学生姓名

所在班级

家庭固定电话

家庭详细住址

特 殊 体 质 登 记 表

名称

身体状况

名称

身体状况

名称

身体状况

心脏病

血液病

软骨病

哮  喘

血友病

易流鼻血

糖尿病

癫  痫

肝  炎

肾脏病

疝  气

肺结核

肿瘤部位

过敏部位

肢体残障部位

曾经骨折部位

曾经开刀部位

其  它

您孩子不宜参加的学校活动有

学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为               （空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，由学校决定送诊医院。

学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表

联系人

手机号码1

手机号码2

家庭电话

办公室电话

父亲

母亲

说明：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。

2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。